Diagnóstico de la enfermedad de Chagas
La enfermedad de Chagas es una infección parasitaria generalmente adquirida en la infancia que puede causar complicaciones cardíacas y gastrointestinales muchos años después de la infección. Asociada a haber vivido en la pobreza rural en América Latina, la enfermedad de Chagas se transmite por insectos triatominos cuyas heces infectadas contaminan la herida creada por la picadura. Después de la inoculación, la enfermedad progresa en 3 fases distintas.
Enfermedad aguda:
No es recordado por muchos infectados debido a síntomas inespecíficos, la enfermedad de Chagas aguda es una enfermedad con frecuencia febril, acompañada a menudo de induración del sitio de inoculación. La linfadenopatía y el malestar general también son comunes.
En menos del 5% de los pacientes, una enfermedad aguda más grave con manifestación cardíaca, hepatoesplenomegalia o meningoencefalitis.
Fase indeterminada:
Después de la enfermedad aguda, todos los pacientes que no reciben terapia antiparasitaria desarrollan complicaciones cardíacas incipientes o permanecen infectados sin enfermedad del órgano terminal.
Aquellos que tienen una serología positiva para la infección por T. Cruzi pero estudios ECG/GI normales se clasifican como que tienen enfermedad en fase indeterminada, pero aprox. 2%/año desarrollarán nuevas anomalías en el ECG.
Fase crónica
Esta etapa se define como un mínimo de tener un ECG anormal en el contexto de pruebas serológicas positivas para la enfermedad de Chagas.
Generalmente después de 15-30 años, aprox. El 30% de los pacientes infectados tendrán complicaciones cardíacas de la enfermedad, que van desde anormalidades asintomáticas del ECG hasta accidentes cerebrovasculares, bradiarritmias o taquiarritmias potencialmente mortales e insuficiencia cardíaca. La enfermedad gastrointestinal es menos común (10%) y puede provocar síntomas de acalasia (megaesófago) o estreñimiento profundo que ocasionalmente produce vólvulo (megacolon).
Chagas Congenito:
Debido a la transmisión transplacentaria, la enfermedad de Chagas congénita puede ocurrir en 1-5% de los embarazos si la madre está infectada. Si bien generalmente es asintomática, los bebés pueden nacer prematuramente y enfermarse. Para obtener más información, Por favor revise el sitio web de los CDC.
¿Quién debe ser examinado?
Cualquier inmigrante latinoamericano de un país no insular está en riesgo de contraer la enfermedad de Chagas, e idealmente debería ofrecerse un examen de detección a todos.
En entornos con recursos limitados, existen factores predictivos de enfermedad que pueden considerarse: si bien hay ciertas regiones dentro de cada país que tienen más probabilidades de estar asociadas con la exposición a vectores, la falta de datos completos de prevalencia complica el uso de la región de origen como un estratificador de riesgo para enfermedad.
Los pacientes que reconocen el insecto, han oído hablar de la enfermedad de Chagas y que tienen un familiar con Chagas tienen un mayor riesgo de tener la infección. Debido a la capacidad de prevenir la transmisión fetal materna si la terapia antiparasitaria se administra a mujeres en edad fértil antes de la concepción, el sitio web de CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). y muchos países latinoamericanos recomiendan el cribado de rutina en esta población. Los inmigrantes con enfermedades cardíacas o gastrointestinales subjetivas de Chagas deben ser examinados por accidente cerebrovascular, bradicardia o taquiarritmias, anomalías de conducción en el ECG (específicamente RBBB y / o LAFB), insuficiencia cardíaca, acalasia, megacolon.
¿Cómo pruebo a mis pacientes para la enfermedad de Chagas?
La gran mayoría de las personas que viven con la enfermedad de Chagas en los Estados Unidos se encuentran en la fase crónica de la enfermedad, durante la cual la parasitemia es modesta y esporádica. Por lo tanto, las pruebas se basan en análisis serológicos que buscan anticuerpos IgG contra T. cruzi. Debido al rendimiento imperfecto de la prueba, el diagnóstico de la enfermedad de Chagas solo se puede hacer después de que 2 análisis serológicos muestran resultados positivos. Estos pueden ser 2 ELISA con diferentes perfiles de antígeno, o un ELISA y un ensayo diferente (es decir, TESA, IFA).
En caso de preocupación por una enfermedad aguda, ya sea en un recién nacido o en una reactivación de la enfermedad, se deben emplear diferentes protocolos de prueba, utilizando el laboratorio de los CDC. Para el Chagas congénito, los ensayos serológicos son insuficientes, ya que puede haber anticuerpos maternos, por lo tanto, las pruebas incluyen capa leucocitaria/PCR al nacer y pruebas serológicas a los 9-12 meses si las pruebas iniciales son negativas.. En caso de reactivación, la evaluación debe realizarse mediante análisis de la capa leucocítica y PCR. Es conveniente consultar con un médico especialista en enfermedades infecciosas familiarizado con la enfermedad de Chagas y con los CDC (parasites@cdc.gov; 1-404-718-4745) para obtener detalles sobre los protocolos de prueba.
Las pruebas que emplean los laboratorios comerciales cambian esporádicamente, a partir de la actualización más reciente del sitio web, los laboratorios de Quest y Mayo Clinic utilizan Weiner 3.0 ELISA y ARUP (y por lo tanto Labcorp) Hemagen ELISA. Sin embargo, la elección del ensayo puede cambiar con frecuencia y, a menudo, no se publica, por lo que es posible que desee consultar con su laboratorio para asegurarse de saber qué prueba se está utilizando actualmente.
Una prueba positiva de un laboratorio comercial no hace el diagnóstico de la enfermedad de Chagas y debe confirmarse mediante un análisis adicional, mejor realizado por los CDC, que actualmente emplea Weiner ELISA y TESA Western Blot, y puede realizar un IFA si hay resultados conflictivos. Esta prueba requiere aprobación previa y se pueden obtener consejos adicionales sobre la prueba en parasites@cdc.gov o llamando al 1-404-718-4745.
También puede ponerse en contacto con la Dra. Rachel Marcus para discutir un caso.
¿Qué hago si mi paciente resulta positivo en los análisis de Chagas?
Cuando se ha confirmado que el paciente tiene Chagas, el primer análisis que hay que hacer es un ECG y preferiblemente un ecocardiograma para evaluar signos de daño cardíaco.
Individuos con síntomas cardíacos y análisis cardiacos normales o anormales deben consultar con un cardiólogo, especialmente un cardiólogo con experiencia en Chagas. Unos resúmenes del tratamiento para Cardiopatia Chagasica Cronica se puede encontrar en JAC y Circulación. Si hay síntomas gastrointestinales se debe realizar un barium enema o barium swallow y consultar con un gastroenterólogo. Si el paciente no muestra daño de órgano, debe considerarse tratamiento antiparasitario.
Si desea hablar con un experto sobre su paciente, por favor comuníquese con la Dr. Rachel Marcus enviándole un correo electrónico, o buscar un médico conocedor de Chagas, contacte a la Red de Chagas de EE.UU..
Tratamiento de la enfermedad de Chagas
El tratamiento se recomienda para:
Todos los niños menores de 18 años con infección crónica por T. cruzi
Todos los niños menores de 18 años con infección aguda o congénita por T. cruzi
Infección reactivada asociada con inmunosupresión
Actualmente solo hay un medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Chagas en niños de 2 a 12 años.*
El benznidazol es muy eficaz para provocar seronegativización en recién nacidos, enfermedad aguda y niños recientemente infectados. Es significativamente menos eficaz en adultos con enfermedad en fase indeterminada y no existen pruebas de ensayos aleatorizados que aborden la respuesta clínica al tratamiento en este grupo. En un ensayo aleatorizado (proyecto BENEFIT) de pacientes con enfermedad cardíaca establecida, no se observó ningún beneficio del tratamiento antiparasitario. (N Inglés J Med).
*Si bien se aprobó con base en estudios de pacientes de 2 a 12 años, este medicamento se usa en todos los grupos de edad.
Cuándo prescribir terapia antiparasitaria en adultos es una cuestión más complicada y controvertida, en particular a la luz de la alta tasa de efectos secundarios y la falta de datos de ensayos aleatorizados que respalden el tratamiento en la mayoría de los entornos. Con la evidencia de que la seronegativización ocurre con mayor frecuencia en los jóvenes, muchos expertos en Chagas apoyan la oferta de terapia a adultos de hasta 50 años, con una toma de decisiones individualizada para aquellos entre 50 y 60 años. (JAMA) Dados los datos que sugieren que la mayor parte de la mortalidad relacionada con la enfermedad de Chagas se produce antes de los 60 años, en general no se debe ofrecer medicación a las personas mayores de esa edad. Se puede argumentar con más fuerza que el tratamiento de cualquier mujer en edad fértil es necesario, ya que existen dos estudios observacionales que muestran una fuerte asociación entre la terapia antiparasitaria y la reducción del riesgo de transmisión materno-fetal. La medicación no debe administrarse durante el embarazo o la lactancia.
Tratamiento anti parasitario en pacientes con compromiso cardíaco establecido
El ensayo aleatorizado del Proyecto BENEFIT ha abordado el papel de la terapia antiparasitaria en pacientes con manifestaciones cardíacas de la enfermedad de Chagas. (N Inglés J Med) Si bien la edad promedio fue de 55 años, lo que llevó a algunos a pensar que los pacientes mucho más jóvenes podrían no haber estado representados adecuadamente, los hallazgos no mostraron ningún beneficio clínico en términos de resultados cardíacos después de 5 a 7 años de seguimiento. Por lo tanto, no se debe ofrecer terapia antiparasitaria de manera rutinaria a los pacientes con enfermedad cardíaca, aunque puede ser adecuada la consulta con un especialista si el paciente es muy joven.
El siguiente es un extracto de un cuadro que describe las pautas de tratamiento de la enfermedad de Chagas en los siguientes entornos. El cuadro completo se encuentra en un documento de la OPS llamado Guia para el diagnostico y el tratamiento de la enfermedad de Chagas.
Guia para el diagnostico y el tratamiento de la enfermedad de Chagas
Organización Panamericana de la Salud
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf.
pág. 13
Guia para el diagnostico y el tratamiento de la enfermedad de Chagas
Organización Panamericana de la Salud
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275320433_spa.pdf
Recursos para el médico
Como parte de nuestro compromiso de aumentar la conciencia en la comunidad, hemos recopilado algunos recursos sobre la enfermedad de Chagas en el siguiente enlace. Infórmenos si tiene otros enlaces sugeridos y comentarios para agregar.
Recursos para proveedores
Únase a la Red de Médicos
Si desea unirse a la red de médicos de Chagas en EE. UU., consulte la Sitio web de la Red de Chagas de EE. UU..
Formar parte de la red de Chagas de EE. UU. Lo ayudará a actualizarse con la información más reciente sobre Chagas en los Estados Unidos.
Alcance comunitario y de proveedores
A veces, los eventos se llevan a cabo en un esfuerzo por aumentar la conciencia sobre la enfermedad de Chagas entre los médicos y la comunidad. Si está interesado en que alguien de LASOCHA se dirija a su grupo, contáctenos en este enlace.
Si está interesado en obtener más información de inmediato, puede encontrar el canal de YouTube del Dr. Marcus, así como algunas charlas y publicaciones relacionadas con la enfermedad de Chagas, en los enlaces a continuación.
VÍDEOS
Publicaciones relacionadas
Halaseh, R, Shehadeh, M, Marcus, R. Accidentes cerebrovasculares múltiples en un paciente latinoamericano. Caso Rep Neurol. 2021 mayo-agosto;13(2):441-445.
Diagnóstico de la enfermedad de Chagas
La enfermedad de Chagas es una infección parasitaria generalmente adquirida en la infancia que puede causar complicaciones cardíacas y gastrointestinales muchos años después de la infección. Asociada a haber vivido en la pobreza rural en América Latina, la enfermedad de Chagas se transmite por insectos triatominos cuyas heces infectadas contaminan la herida creada por la picadura. Después de la inoculación, la enfermedad progresa en 3 fases distintas.
Enfermedad aguda:
No es recordado por muchos infectados debido a síntomas inespecíficos, la enfermedad de Chagas aguda es una enfermedad con frecuencia febril, acompañada a menudo de induración del sitio de inoculación. La linfadenopatía y el malestar general también son comunes.
En menos del 5% de los pacientes, una enfermedad aguda más grave con manifestación cardíaca, hepatoesplenomegalia o meningoencefalitis.
Fase indeterminada:
Después de la enfermedad aguda, todos los pacientes que no reciben terapia antiparasitaria desarrollan complicaciones cardíacas incipientes o permanecen infectados sin enfermedad del órgano terminal.
Aquellos que tienen una serología positiva para la infección por T. Cruzi pero estudios ECG / GI normales se clasifican como que tienen enfermedad de fase indeterminada, pero aprox. 1.5-5% / año desarrollará nuevas anormalidades en el ECG.
Fase crónica
Esta etapa se define como un mínimo de tener un ECG anormal en el contexto de pruebas serológicas positivas para la enfermedad de Chagas.
Generalmente después de 15-30 años, aprox. El 30% de los pacientes infectados tendrán complicaciones cardíacas de la enfermedad, que van desde anormalidades asintomáticas del ECG hasta accidentes cerebrovasculares, bradiarritmias o taquiarritmias potencialmente mortales e insuficiencia cardíaca. La enfermedad gastrointestinal es menos común (10%) y puede provocar síntomas de acalasia (megaesófago) o estreñimiento profundo que ocasionalmente produce vólvulo (megacolon).
Chagas Congenito:
Como se puede pasar el parasito de madre a hijo, los bebés pueden nacer con Chagas congénito. Transmission suele ocurir en 3-5% de los embarazos de mujeres infectadas. Por lo común es asintomático, pero pueden nacer prematuros y enfermos. Para mas información, clik en el enlace para el CDC.
¿Quién debe ser examinado?
Cualquier inmigrante latinoamericano de un país no insular está en riesgo de contraer la enfermedad de Chagas, e idealmente debería ofrecerse un examen de detección a todos.
En entornos con recursos limitados, existen factores predictivos de enfermedad que pueden considerarse: si bien hay ciertas regiones dentro de cada país que tienen más probabilidades de estar asociadas con la exposición a vectores, la falta de datos completos de prevalencia complica el uso de la región de origen como un estratificador de riesgo para enfermedad.
Los pacientes que reconocen el insecto, han oído hablar de la enfermedad de Chagas y que tienen un familiar con Chagas tienen un mayor riesgo de tener la infección. Debido a la capacidad de prevenir la transmisión fetal materna si la terapia antiparasitaria se administra a mujeres en edad fértil antes de la concepción, el sitio web de CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). y muchos países latinoamericanos recomiendan el cribado de rutina en esta población. Los inmigrantes con enfermedades cardíacas o gastrointestinales subjetivas de Chagas deben ser examinados por accidente cerebrovascular, bradicardia o taquiarritmias, anomalías de conducción en el ECG (específicamente RBBB y / o LAFB), insuficiencia cardíaca, acalasia, megacolon.
¿Cómo examino a mis pacientes para detectar la enfermedad de Chagas?
La gran mayoría de las personas que viven con la enfermedad de Chagas en los Estados Unidos se encuentran en la fase crónica de la enfermedad, durante la cual la parasitemia es modesta y esporádica. Por lo tanto, las pruebas se basan en análisis serológicos que buscan anticuerpos IgG contra T. cruzi. Debido al rendimiento imperfecto de la prueba, el diagnóstico de la enfermedad de Chagas solo se puede hacer después de que 2 análisis serológicos muestran resultados positivos. Estos pueden ser 2 ELISA con diferentes perfiles de antígeno, o un ELISA y un ensayo diferente (es decir, TESA, IFA).
Las pruebas que emplean los laboratorios comerciales cambian esporádicamente, por eso no los nombramos aqui. Dada la información incompleta sobre el rendimiento de la prueba de otros ensayos que están disponibles en los EE. UU., Una prueba positiva de un laboratorio comercial debe confirmarse actualmente mediante análisis en el CDC, que actualmente emplea el Weiner ELISA y el TESA Western Blot, y tiene un IFA para un tercer analisis si hay resultados indeterminados con los otros dos. Puede encontrar más información sobre cómo solicitar pruebas confirmatorias aquí. También se puede obtener información adicional sobre las pruebas de Chagas en el departamento de ayuda del CDC, Centro de Enfermedades Infecciosas.
En el contexto de preocupación por enfermedad aguda, ya sea en un recién nacido o una enfermedad de reactivación, se deben emplear diferentes protocolos de prueba, utilizando el laboratorio del CDC. Para el Chagas congénito, los análisis serológicos son insuficientes, ya que pueden existir anticuerpos maternos, por lo tanto, las pruebas incluyen la capa leucocitaria / PCR al nacer y las pruebas serológicas a los 9-12 meses, si las pruebas iniciales son negativas. En el contexto de la reactivación, la evaluación debe realizarse mediante análisis de capa leucocitaria y PCR. La consulta con un médico especialista en enfermedades infecciosas familiarizado con la enfermedad de Chagas y el Departamento de Chagas del CDC son apropiados para los detalles de los protocolos de prueba.
Qué hago si mi paciente resulta positivo en los análisis de Chagas
Cuando se ha confirmado que el paciente tiene Chagas, el primer análisis que hay que hacer es un ECG y preferiblemente un ecocardiograma para evaluar signos de daño cardíaco.
Individuos con síntomas cardíacos y análisis cardiacos normales o anormales deben consultar con un cardiólogo, especialmente un cardiólogo con experiencia en Chagas. Unos resúmenes del tratamiento para Cardiopatia Chagasica Cronica se puede encontrar en JAC y Circulación. Si hay síntomas gastrointestinales se debe realizar un barium enema o barium swallow y consultar con un gastroenterólogo. Si el paciente no muestra daño de órgano, debe considerarse tratamiento antiparasitario.
Si quiere hablar con un experto sobre su paciente puede llenar el siguiente formulario aquí , o busque un doctor en su área.
Tratamiento de la enfermedad de Chagas
El tratamiento se recomienda para:
Todos los niños menores de 18 años con infección crónica por T. cruzi
Todos los niños menores de 18 años con infección aguda o congénita por T. cruzi
Infección reactivada asociada con inmunosupresión
Actualmente, hay dos medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Chagas en niños de 2 a 12 años. * El benznidazol es altamente efectivo para causar seronegativización en recién nacidos, enfermedades agudas y niños recientemente infectados. Es significativamente menos eficaz en adultos con enfermedad de fase indeterminada, y falta evidencia de ensayo aleatorio para abordar la respuesta clínica a la terapia en este grupo. En un ensayo aleatorizado de pacientes con enfermedad cardíaca establecida, no se observó ningún beneficio de la terapia antiparasitaria. Nifurtimox es el otro medicamento, que parece ser mas eficaz pero con riesgo mayor de efectos secundarios.
*Si bien se aprobó con base en estudios de pacientes de 2 a 12 años, este medicamento se usa en todos los grupos de edad.
Tratamiento antiparasitario para adultos es todavía una respuesta complicada y controversial, particularmente a la luz de la alta tasa de efectos secundarios y la falta de datos de ensayos aleatorios para respaldar el tratamiento en la mayoría de los entornos. Con la evidencia de que la seronegativización ocurre con mayor frecuencia en los jóvenes, muchos expertos de Chagas apoyan ofrecer terapia a adultos hasta los 50 años, con una toma de decisiones individualizada para aquellos entre 50 y 60 años.JAMADada la información que sugiere que la mayor parte de la mortalidad relacionada con Chagas ocurre antes de los 60 años, en general no se debe ofrecer medicación a las personas mayores de esta edad. Existen evidencias más fuertes que justifican el tratamiento a una mujer en edad fértil, ya que hay dos estudios observacionales que muestran una establecida asociación entre la terapia antiparasitaria y la reducción de riesgo de transmisión materno-fetal. El medicamento no debe administrarse durante el embarazo o la lactancia.
Tratamiento anti parasitario en pacientes con compromiso cardíaco establecido
Un ensayo aleatorio ha abordado el papel de la terapia antiparasitaria en pacientes con manifestaciones cardíacas de la enfermedad de Chagas.BENEFICIOSi bien la edad promedio era de 55 años, lo que hace que algunos investigadores piensen que los pacientes mucho más jóvenes no fueron representados adecuadamente, los resultados no mostraron ningún beneficio clínico en términos de puntos finales cardíacos después de 5-7 años de seguimiento. La terapia antiparasitaria, por lo tanto, no se debe ofrecer de forma rutinaria a pacientes con enfermedad cardíaca, aunque la consulta con un especialista puede ser apropiada si el paciente es muy joven.
El siguiente cuadro muestra las recomendaciones según las pautas de la OPS / OMS para el tratamiento de la enfermedad de Chagas en las siguientes configuraciones:
Recursos para el médico
Como parte de nuestro compromiso de aumentar la conciencia en la comunidad, los profesionales médicos pueden encontrar una gran cantidad de conocimiento sobre la enfermedad de Chagas en los siguientes documentos y enlaces. Asegúrese de revisar los siguientes artículos para conocer lo último sobre la enfermedad de Chagas.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
operaciones
Grupo de trabajo de Texas Chagas
Kissing bugs y CD en los EE. UU.
CECD
Coalición Chagas
Enfermedad de Chagas Proyecto ECHO
DNDi Chagas
Mundo Sano
Tabletas de benznidazol
Únase a la red de médicos
Si desea unirse a la red de médicos de Chagas en EE. UU., consulte la Sitio web de la Red de Chagas de EE. UU..
Formar parte de la red de Chagas de EE. UU. Lo ayudará a actualizarse con la información más reciente sobre Chagas en los Estados Unidos.
CME-Educación Contínua y Actualización médica
En un esfuerzo por aumentar la conciencia del médico sobre la enfermedad de Chagas.
Esta sección contiene los próximos seminarios que están disponibles para la comunidad médica en los Estados Unidos.